Prepovedano zdravilo

Najmanj trije razlogi so, da za trajno obvladanje epidemije cepljenje ne bo dovolj. Prvi je dejstvo, da bo virus ostal in se širil v populaciji otrok, mladostnikov in tistih odraslih, ki se ne bodo smeli ali ne bodo hoteli cepiti. Drugi razlog je, da cepljenje ne zagotavlja trajne imunosti. Tretji pa je, da vznikajo nove različice virusa, proti katerim nas sedanja cepiva slabše zaščitijo. Zato poleg cepiva potrebujemo tudi učinkovito zdravljenje.

Decembra 2020 je strokovna javnost s precejšnjim razočaranjem sprejela izsledke velike analize o koristi zdravil, ki jih zdravniki predpisujejo za zdravljenje bolnikov s covidom-19. Skupina ekspertov pod pokroviteljstvom Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je objavila rezultate raziskave Solidarity, ki ni potrdila koristi zdravljenja covida-19 z vrsto doslej uporabljanih zdravil: remdesivir, hidroksiklorokvin, lopinavir/ritonavir, interferon. Prav tako ni dokazov o učinkovitosti plazme prebolevnikov, tocilizumaba ali terapije z monoklonskimi protitelesi. Za zdaj torej nimamo zdravila z dokazano učinkovitostjo, ki bi bilo odobreno za zdravljenje okuženih z virusom sars-cov-2.



V drugi polovici lanskega leta pa so predvsem iz držav v razvoju začela prihajati poročila, da staro zdravilo ivermektin, ki je sicer namenjeno za zdravljenje parazitskih okužb, uspešno preprečuje okužbo z virusom sars-cov-2 in bistveno ublaži potek bolezni pri okuženih osebah. Prvi v zahodnem svetu, ki je postal pozoren na ivermektin, je bil dr. Pierre Kory, strokovni vodja skupine Front Line Covid-19 Critical Care Alliance (FLCCC Alliance), St. Luke's Aurora Medical Center, Milwaukee, ZDA. Dr. Kory je zbral rezultate vseh že objavljenih in še neobjavljenih kliničnih raziskav. Njegovemu zaključku, da ivermektin pri osebah z visokim tveganjem učinkovito preprečuje okužbo, okuženim pa znatno izboljša možnosti za preživetje, sta nato v neodvisnih analizah pritrdila še dr. Andrew Hill iz Liverpoola in dr. Theresa Lawrie iz Londona.

V aprilski številki revije zdravniške zbornice Isis, ki je prosto dostopna na spletu, sem objavil daljši članek in v njem podrobno opisal delovanje ivermektina. S številnimi strokovnimi referencami sem podprl sklep, da je ivermektin obetavno zdravilo, ki lahko bistveno omili podobo sedanje epidemije. V tem zapisu bom te strokovne argumente le na kratko povzel, nato pa se bom posvetil opisu prizadevanj, da bi kar najbolj zavrli pronicanje resnice o ivermektinu in preprečili, da se to zdravljenje uveljavi.

Staro zdravilo v novi vlogi

Ivermektin ima že dolgo zgodovino. Odkrili so ga leta 1975, trinajst let kasneje pa je prišel v klinično uporabo kot zdravilo za zdravljenje vrste parazitskih okužb. Z ivermektinom so doslej zdravili več sto miljonov ljudi in prav široka uporaba tega zdravila je bila ključna za bistveno zmanjšanje bremena nekaterih parazitskih bolezni (rečna slepota, ušivost, garje, strongiloidoza, askarioza, filarioza, leišmaniaza). Sopojavi zdravljenja so blagi in redki. Campbell in Omura sta leta 2015 za odkritje ivermektina prejela Nobelovo nagrado.

Ker je ivermektin že dolgo generik, je njegova cena zelo nizka. Pri odmerkih, kakršne priporočajo za zdravljenje covida-19, je cena za tri dni zdravljenja v Evropi okrog 200 evrov. V deželah v razvoju enako zdravljenje stane vsega 20 centov. Marsikje, na primer v Indiji in nekaterih državah Južne Amerike, je ivermektin na voljo brezplačno.

Ivermektin je registriran kot antiparazitik, ob tem pa ima dve pomembni dodatni lastnosti: močno zavira vezavo virusov na celice, deluje pa tudi močno protivnetno. Njegovo protivirusno delovanje je pomembno pri preprečevanju in zgodnjem zdravljenju okužbe s sars-cov-2, protivnetno delovanje pa ublaži hudo vnetno dogajanje pri napredovali bolezni, imenovano tudi citokinska nevihta, ki privede do vnetja pljuč in dihalne stiske.

Poglejmo zdaj na kratko izkušnje z ivermektinom za preprečevanje in zdravljenje covida-19. Daleč najmočnejše orodje kliničnega raziskovanja so randomizirane študije, v katerih po naključni izbiri razporedijo bolnike na skupino s standardnim zdravljenjem oziroma placebom ali v skupino z novim zdravljenjem, v našem primeru z ivermektinom. Za podroben pregled poročil o uporabi ivermektina proti virusu sars-cov-2 naj bralce napotim na članek v reviji Isis, kjer so navedeni tudi viri vseh podatkov. Tukaj torej samo povzemam rezultate metaanalize randomiziranih študij, ki so jo opravili že navedeni trije strokovnjaki iz ZDA in Velike Britanije.

Pri osebah z visokim tveganjem za okužbo, torej pri negovalnem osebju okuženih ali pri članih njihovega gospodinjstva, en odmerek ivermektina na teden za 88 odstotkov zmanjša verjetnost okužbe. Pri okuženih osebah ivermektin za 53 odstotkov zmanjša verjetnost poslabšanja bolezni, skrajša obdobje simptomov in tudi obdobje kužnosti. Najpomembnejši podatek iz metaanalize randomiziranih študij pa je smrtnost pri ivermektinu v primerjavi s kontrolno skupino. Po podatkih, ki jih je zbrala dr. Lawrie, so imeli pri ivermektinu med skupaj 585 bolniki osem primerov smrti, med 522 bolniki v kontrolnih skupinah pa 44 umrlih. Metaanaliza je torej pokazala, da ivermektin za 83 odstotkov znižuje odstotek umrlih (p < 0,01, interval zaupanja 65–92 %).
Za protivirusno delovanje je bila v laboratorijskih raziskavah potrebna sorazmerno visoka koncentracija ivermektina, kakršne pri zdravljenju ne moremo doseči. Očitno pa to zdravilo v živem organizmu deluje drugače. V nobeni od študij zdravljenja bolnikov s covidom-19 niso uporabili visokih odmerkov zdravila, ko bi resnično lahko pričakovali več stranskih učinkov. V mednarodni raziskavi, v kateri so zbrali izkušnje zdravljenja pri več kot 50.000 bolnikih s parazitskimi okužbami, so resne zaplete zdravljenja zabeležili pri manj kot enem odstotku bolnikov, in to skoraj izključno pri tistih z očesno obliko filariaze in s porušeno krvno-možgansko pregrado. V priporočenih odmerkih je torej ivermektin zelo varno zdravilo.

Težave pri objavah

Za ivermektin pri covidu-19 so doslej zaključili 20 randomiziranih študij. Le šest študij je že dočakalo objavo v recenziranih medicinskih revijah, za ostale že zaključene študije pa so rezultati dostopni le na nekaterih spletnih straneh, ki prinašajo tudi še neobjavljena poročila. Pri tem avtorji kar 13 od 14 neobjavljenih študij poročajo o ugodnejšem poteku bolezni pri skupini bolnikov, ki je prejemala ivermektin.



Dr. Theresa Lawrie je avtorjem neobjavljenih študij poslala vprašalnik s prošnjo, naj ji opišejo težave pri raziskovanju. V odgovorih so našteti finančni problemi, nerazumevanje glede pomena kliničnega raziskovanja v deželah v razvoju in nerazumljive ovire pri prizadevanjih, da bi svoje rezultate objavili. Dr. Henrique Pott iz Brazilije je napisal: »Uredniška politika večine revij je do nas iz dežel v razvoju hudo diskriminatorna. Urednik mi je brez recenzije in brez navedbe znanstvenega razloga zavrnil objavo članka. Poleg tega večina revij zahteva plačilo za objavo članka.« Dr. Olufemi Emmanuel Babalola iz Nigerije je zapisal, da so mu objavo brez recenzije zavrnili v WHO Bulletinu, torej v reviji, ki bi morala aktivno spodbujati širjenje informacij o ukrepih proti pandemiji in nameniti posebno pozornost poročilom iz dežel v razvoju. Dr. Ahmed Elgazzar iz Egipta je poročilo poslal v objavo v revije Nature, Lancet in Chest, vendar so ga vse zavrnile. Rezultati njegove pomembne študije s 600 udeleženci so sicer dostopni na spletu, v formalnem pogledu pa je raziskava še vedno neobjavljena.

Spodbude »negativni« študiji

V prvih dneh marca je bila v ugledni reviji Jama objavljena študija iz Kolumbije, ki so jo nasprotniki ivermektina brž izpostavili kot dokaz, da to zdravilo pri zdravljenju bolnikov s koronavirusom ni učinkovito. Pozorno branje pa razkrije, na kako trhlih nogah je to zanikanje.

Eno od osnovnih pravil kliničnega raziskovanja je, da novih zdravil ne preskušamo pri dveh skupinah bolnikov: pri umirajočih, ki jim razumljivo prav nič ne more pomagati, in pri bolnikih z blago obliko bolezni, ki bodo ozdraveli, ne glede na to, kako jih zdravimo. Verjetno so imeli tudi sponzorji besedo pri tem, da so kolumbijski raziskovalci v svojo raziskavo vključili bolnike z blago obliko bolezni, mnoge že v obdobju okrevanja. Srednja starost bolnikov v študiji je bila 37 let, vsi so bili ambulantni, velika večina je bila brez spremljajočih bolezni, od potrjene okužbe pa je minilo že 5–7 dni. Tako ni presenetljivo, da so le pri dveh odstotkih bolnikov v skupini z ivermektinom oziroma pri štirih odstotkih bolnikov v skupini s placebom ugotovili poslabšanje bolezni. Ker so številke nizke, razlika ni statistično značilna. Kolumbijska študija ni »negativna«, temveč ima za potrditev tako majhne razlike premajhno napovedno moč. Kljub temu da študija ne pove nič novega in ne prispeva k razjasnitvi dileme, ali je ivermektin učinkovit pri bolnikih s covidom-19, so jo s pomočjo sponzorjev – farmacevtskih podjetij – objavili v ugledni reviji.
Ob robu te, s strani nasprotnikov ivermektina tako cenjene študije še majhna pripomba. Pri obeh skupinah, torej ivermektinu in placebu, so zabeležili povsem enak odstotek glavobolov, vrtoglavice, slabosti, diareje, torej simptomov, ki bi lahko kazali na sopojave zdravljenja. Raziskovalci sami zaključujejo, da so omenjeni simptomi posledica okužbe z virusom in da zdravljenje z ivermektinom nima pomembnih stranskih učinkov.

Primeri cenzure in pristranska mnenja regulatornih agencij

Dr. Pierre Kory je metaanalizo poslal v objavo v revijo Frontiers in Pharmacology. Po ugodnem mnenju recenzentov mu je 13. januarja 2021 urednik sporočil: »Čestitam. Članek je sprejet v objavo.« Šest tednov kasneje mu je isti urednik brez dodatnega pojasnila sporočil, da je članek zavrnjen. Zelo podobno je bilo odločanje pri članku, ki ga je v Lancet – Respiratory Disease poslala dr. Lavrie: ugodno mnenje štirih recenzentov, nato pa odločitev uredništva, da članka ne objavijo.

O ugotovitvah glede učinkovitosti ivermektina je dr. Kory 8. decembra 2020 poročal članom odbora ameriškega senata. Posnetek njegovega pričevanja si je na youtubu v naslednjih tednih ogledalo več kot osem milijonov ljudi. V začetku februarja 2021 so ta posnetek z youtuba odstranili z utemeljitvijo, da je »zavajajoč in nevaren«.



Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je dr. Andrewu Hillu naročila, naj pripravi analizo zdravljenja covida-19 z ivermektinom. Hill je metaanalizo izdelal, poslal na WHO in poročilo objavil na youtubu. WHO poročila na svoji spletni strani ni objavila, v sredini februarja pa je bil izbrisan tudi posnetek na youtubu.

Omenimo še navedke s spletnih strani vplivnih regulatornih agencij. »FDA ni odobrila ivermektina za preventivo ali zdravljenje covida-19. Jemanje zdravila za neodobren namen je lahko zelo nevarno.« (Food and Drug Administration, ZDA). »Na osnovi dosedanjih dokazov ne moremo priporočiti uporabe ivermektina za preprečevanje ali zdravljenje covida-19. Da bi v pljučih dosegli koncentracijo, ki zavira virus, bi bili potrebni visoki odmerki zdravila, pri tem pa ne moremo izključiti resnih sopojavov.« (EMA – European Medicines Agency). »Premalo podatkov je, da bi priporočili ali odsvetovali uporabo ivermektina za zdravljenje covida-19. Potrebujemo dokaze dobro načrtovanih in izpeljanih kliničnih študij.« (NIH, National Institutes of Health).

Kdo je v ozadju?

Vse kaže, da gre za aktivno nasprotovanje širjenju informacije, da ivermektin lahko odigra pomembno vlogo pri preprečevanju okužbe in pri zdravljenju covida-19. Aktivno oviranje objav v strokovnih revijah, cenzura preglednih člankov kljub naklonjenemu mnenju recenzentov, blokada informacij na youtubu, nenaklonjenost regulatornih agencij in aktivna promocija sicer slabo izpeljane, domnevno negativne študije – vse to napeljuje na zaključek, da ivermektinu preprosto ne sme uspeti.

Seveda bi bilo naivno pričakovati, da bomo lahko predstavili konkretnega krivca za takšen odnos. Vprašamo pa se lahko, komu ni v interesu, da se pri preprečevanju in zdravljenju covida-19 uveljavi ceneno generično zdravilo. Vprašamo se lahko, kako daleč sega vpliv farmacevtske industrije, ki si ne želi konkurence novim, bistveno dražjim zdravilom. Medicinske strokovne revije, mednarodna strokovna srečanja, pa tudi regulatorne agencije in celo Svetovna zdravstvena organizacija – vsi z veseljem sprejemajo donacije. Veliko je znanega tudi o lastniških povezavah med farmacevtsko industrijo ter tiskanimi in elektronskimi mediji. Od tu do pristranosti pri uredniški politiki ali pri oblikovanju strokovnih priporočil pa ni daleč.

In vendar se premika

Ivermektin počasi, a nezadržno prihaja tudi v Evropo. Severna Makedonija, Slovaška in Češka so ivermektin že uvrstile med zdravila z začasnim dovoljenjem za zdravljenje covida-19. Dr. Michal Rezek, primarij I. interne kardioangiološke klinike bolnišnice Sv. Ana v Brnu, ivermektin uporablja že od lanskega novembra in je z rezultati zelo zadovoljen. Najnovejšo pošiljko je bolnišnica pridobila iz Bolgarije s pomočjo premiera Babiša, piše iROZHLAS.cz, strežnik javnega Češkega radia. »Gre za premajhno število (30) pacientov, da bi lahko naredili celovite zaključke. Vendar je bila toleranca zdravljenja zelo dobra, nezaželeni učinki pa minimalni, zdravstveno stanje velike večine pacientov se je po jemanju ivermektina toliko izboljšalo, da so lahko bili odpuščeni v domačo oskrbo,« je dejal primarij Rezek za Češko tiskovno agencijo (prevod Peter Kuhar).
Slovenski infektologi ivermektinu (še) niso naklonjeni. Tega jim ne gre zameriti: razumeti moramo, da so že dvanajst mesecev pod neverjetnim bremenom vsakodnevnega dela s hudo bolnimi in da se zato pri izbiri zdravljenja opirajo na mednarodne smernice. Pri tem žal ne upoštevajo, da na te smernice lahko vplivajo komercialni interesi in da želja po zaslužku ni vedno v skladu z interesi bolnikov in interesi celotne družbe, ki ječi pod družbenim in socialnim bremenom epidemije.



Izsledkov opazovalnih in randomiziranih kliničnih študij preprosto ne moremo več spregledati. Prišel je čas, da pokažemo svojo pokončnost. Vsi dokazi so, da lahko ivermektin za hospitalizirane bolnike zniža smrtnost. Pri ambulantnih bolnikih to zdravilo zniža verjetnost za zaplete in skrajša obdobje kužnosti, kar z epidemiološkega stališča pomeni manjši reprodukcijski faktor prenosa okužbe. Pomembno znižanje okuženih lahko pričakujemo tudi, če bi sprejeli ivermektin kot profilaktično terapijo za osebe z visokim tveganjem za okužbo. Dve možnosti imamo: ali tem opažanjem verjamemo in ivermektin sprejmemo v nabor zdravil proti okužbi z virusom sars-cov-2 ali pa zaključimo, da dokazi niso dovolj prepričljivi, in zastavimo svojo, slovensko randomizirano klinično študijo. Bolnikov je (žal) dovolj. V nekaj mesecih lahko sebi in Evropi ponudimo jasen odgovor na vprašanje, ali je to pot iz primeža pandemije.

Naj končam, kjer sem začel: cepljenje in ivermektin se medsebojno ne izključujeta. Potrebujemo zaščito pred okužbo in potrebujemo učinkovito zdravljenje. Ko bo to spoznanje prodrlo tudi pri nas, bo koronavirus izginil s prve in predzadnje strani časopisa.