Diana Zajec, notranja politika
To se zdi pravšen čas za pregled doslej opravljenega dela, še posebno zato, ker ob njegovem imenovanju pred dvema letoma ni manjkalo skeptikov. Pogovarjala sva se v njegovi pisarni, kjer je bilo pasje vroče, okna pa zaprta, kar je pojasnil takole: »Dokler nimajo klime bolniki, je tudi generalni direktor ne bo imel.« Pred seboj je imel (drugo) skodelico vroče črne kave. Zajtrk. In kopico načrtov in skrbi.
Kakšno podobo terciarne institucije, ki jo vodite, odslikavajo uradne številke, kakšno vsakdanja praksa in z njo povezani problemi, kakšna pa je vaša samokritična ocena?
UKC Ljubljana je bil od nekdaj odlična institucija in to je še danes. Kdorkoli, ki ima resno zdravstveno težavo, si želi zdravljenja v ljubljanskem UKC; to se v praksi vedno bolj izrazito kaže. Vsako leto v bolnišnici zdravimo sto tisoč bolnikov, opravimo 750 tisoč ambulantnih pregledov in dvesto tisoč drugih diagnostičnih in terapevtskih obravnav. S 7700 zaposlenimi in 450 milijoni evrov prihodka smo med največjimi organizacijami tudi v primerjavi z gospodarskimi družbami. Delujemo po načelu ekonomike: imamo znanega kupca, ta od nas po določeni ceni kupi zdravstvene storitve, ki jih moramo opraviti kakovostno in ekonomsko učinkovito. Skrb za to je bila ena od mojih glavnih nalog v zadnjih dveh letih.
In kaj pravi inventura?
Ko sem prevzel vodenje UKC, smo se morali takoj spopasti z recesijo. Ta je v zdravstvu močno udarila. Znižali so se prispevki, posledica je bila odločitev kupca, Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, da nam zniža cene zdravstvenih storitev za 8,5 odstotka. Že prvo leto. In temu se je bilo treba prilagoditi. Konec lanskega leta smo z ZZZS dosegli dogovor o financiranju urgentnih ambulant na nevrološki kliniki in kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja, ki so že dolgo delovale, vendar njihovo delo ni bilo plačano. Tudi drage dialize (afereze) so po novem vključene v sistem in jih ZZZS plača, nekaj dodatnih sredstev smo dobili še za biološka zdravila – in tako učinek zniževanja cen programov ni tako zelo opazen. Z boljšo organizacijo smo lani v absolutnem znesku stroške dela zmanjšali za tri milijone evrov. In letos v tej smeri nadaljujemo. Pri tem pa nismo zmanjšali števila zaposlenih, nasprotno, povečali smo ga.
In tako vsaj delno rešili ključne kadrovske probleme?
V zdravstveni negi smo število zaposlenih povečali za deset odstotkov, število medicinskih sester pa celo za dvajset. Število zdravnikov žal ostaja na isti ravni; z veseljem bi jih zaposlili, vendar jih ni. Z zaposlovanjem smo lahko zmanjšali število nadur, ki so draga oblika dela. Tako smo naredili dvojno dobro potezo: zmanjšali smo stroške dela in hkrati mnogim mladim v zdajšnji recesiji omogočili, da so prišli do službe.
Glede na omenjeni večmilijonski prihranek pa so verjetno tudi obeti za letošnje poslovno leto boljši?
Obetamo si kolikor toliko dober poslovni izid, vendar se recesija nadaljuje, prihodki se še zmanjšujejo, ZZZS grozi s ponovnim znižanjem cen, še v tem letu. Po drugi strani pa se lahko pohvalimo, da kljub danim okoliščinam nismo poslabšali kakovosti zdravstvenih obravnav, ampak gremo v korak z razvojem. In to je gotovo eden največjih uspehov tega obdobja. Vendar pa se to kaže pri stroških. Povečujejo se stroški medicinskega materiala in zdravstvenih storitev, ki jih naročamo drugod – pri medicinski fakulteti, denimo, laboratorijske preiskave, nekatere storitve na zavodu za transfuzijsko medicino, druge na onkološkem inštitutu. Skrb za bolnike je vedno bolj kompleksna. In na to je mogoče odgovoriti le tako, da bolnike zdravimo z vse boljšimi materiali in čedalje boljšimi storitvami.
Kaj boste naredili, če bo ZZZS letos še enkrat znižal cene? Boste še ostali v okvirih, ki zagotavljajo kakovost, varnost, ažurnost?
To je resničen problem. Koliko časa bomo še lahko zdržali, če se bo tak trend nadaljeval? Delamo vse, da se pogoji za zdravljenje pacientov ne poslabšujejo. Na razne načine. Iščemo notranje rezerve, ki pa jih je vedno manj. Primerljiva bolnišnica v tujini tak program kot mi – sto tisoč pacientov na leto v bolnišnični obravnavi, od 750 do 800 tisoč v ambulantah – opravi z 20 do 30 odstotkov več zaposlenimi. Pri nas pa poslušamo očitke, da bi morali število zaposlenih zmanjšati. Naj kritiki pogledajo v tujino – vendar v zahodni, ne vzhodni del Evrope!
Koliko časa boste torej lahko še zdržali, če se bodo zdajšnji trendi nadaljevali?
Stroškov ne moremo zniževati v nedogled. Res je, da je vedno mogoče biti še bolj racionalen in učinkovit, vprašanje pa je, ali se je mogoče prilagajati tako hitro, kot zdaj pričakujejo od nas. Na to tudi gospodarske družbe ne znajo odgovoriti. Vendar pa se državljanom, vsaj na kratki rok, ni treba bati, da bi jih pustili na cedilu. Ampak vedeti je treba, da bodo posledice zapisane v ekonomskem rezultatu, vse teže bomo poravnali obveznosti do dobaviteljev in ti lahko v nekem trenutku ustavijo dobave. Ker bolnišnici ne bodo več zaupali kot dobremu plačniku. To se je v preteklosti že dogajalo v dveh slovenskih bolnišnicah, ki sta zašli v likvidnostne težave. Mimogrede pa se kaj takšnega lahko pripeti vsem bolnišnicam v Sloveniji.
Kaj bi se zgodilo, če bi nastal kratki stik v sodelovanju s tujimi dobavitelji?
Vsa draga zdravila, različne materiale, takšne, ki jih kirurgi vgrajujejo v telo, in rentgenološke materiale nam dobavljajo tuji proizvajalci. In tujci so tu neizprosni. Če ni plačila, ni materiala.
Temu bi lahko sledil le še krč v skrbi za bolnike.
Res je. Zato si bomo v Sloveniji morali odgovoriti na vprašanje, ali sredstva, ki jih namenjamo za zdravstvo, v resnici zadoščajo za zdravstvo, kakršno si želimo. Drži, da obstajajo države, ki za zdravstvo namenjajo celo manjši delež BDP kot Slovenija. Toda tam je takšna tradicija in ljudje točno vedo, kolikšen nabor storitev lahko pričakujejo. Slovenci pa se radi primerjamo z razvitimi evropskimi državami – velika večina teh za zdravstvo namenja več kot naša. Po podatkih OECD, elitnega kluba, ki smo se mu pridružili lani, se Slovenija s sredstvi, ki jih namenja za zdravstvo, znajde v zadnji tretjini članic. Moramo si želeti več. In za zdravstvo bomo morali nameniti več sredstev.
Kako to doseči? Tovrstnih poskusov je bilo v zadnjem desetletju veliko, uspešen ni bil noben.
Trenutno možnosti za priliv novih sredstev ne vidim v povečanju prispevne stopnje, ampak v širjenju prispevnih osnov. Obstaja namreč množica raznovrstnih prihodkov, za katere ne plačujemo nikakršnih prispevkov. Za podjemne in avtorske pogodbe, denimo, se zdaj plača minimalen pavšal; od tega prihodka se pobere dohodnina, prispevek pa ne. Ali pa na primer študentsko delo. Izračuni za leto 2006 so pokazali, da bi tako zdravstvena blagajna imela 250 milijonov evrov dodatnih sredstev, kar je več kot deset odstotkov celotnega proračuna ZZZS. S temi sredstvi bi se veliko laže spoprijemali z recesijo.
Kdaj? Je zdaj pravi čas za takšne spremembe?
Pravi čas mora enkrat napočiti, težko pa bi rekel, kdaj. Govorim z vidika generalnega direktorja najpomembnejše zdravstvene institucije na Slovenskem, ki se spopada s kopico težav, ker mora v spremenjenih razmerah državljanom zagotoviti kakovostne zdravstvene storitve in tako odgovoriti na njihova pričakovanja. Zdaj nisem v vlogi politika. Politik pa mora odgovoriti na to ključno vprašanje …
… in vzpostaviti pogoje za nemoteno zagotavljanje zdravstvenih storitev?
Potrebe se povečujejo, sredstva zmanjšujejo. Vse več je brezposelnih, manjši je obseg izplačanih plač, posledično je manj tudi prispevkov. Če ne bomo nečesa naredili, imamo, gledano dolgoročno, tako negativen trend, da nas lahko upravičeno skrbi za prihodnost našega zdravstva.
Te dni mineva tudi leto od zdravniškega upora zaradi dežurstev, ki je lani pripeljal skorajda do ohromitve zdravstvene dejavnosti, vsaj na nekaterih najbolj občutljivih področjih. Ste uredili te razmere in razmerja?
Kolektiv UKC je resnično predan delu oziroma poslanstvu, ki ga opravlja. Izrazitih težav že ob lanskem uporu zdravnikov nismo imeli, prišlo je do manjšega izpada nenujnih operacij, toda večino programa smo opravili, predvsem pa v celoti zagotovili urgentno in ambulantno dejavnost. Racionalizacijo dežurne službe, ki smo se je lotili že prej, smo uspešno izvedli. V dogovoru z zdravniki. Letos pa smo se dogovorili, katera so tista delovna mesta, kjer se neprekinjeno zdravstveno varstvo izvaja kot dežurna služba in so plačana manj, na katerih pa je obseg dela tolikšen, da je treba delo organizirati v okviru nadur. Taka primera sta urgenca in intenzivne terapije, kjer je dela preveč, da bi ga organizirali kot dežurno službo. Mogoče je torej le turnusno telo, in če nimaš dovolj zaposlenih, jim moraš plačati nadure.
Kako pa je s prihodom zdravnikov iz tujine? Čakate na anesteziologe? Je kateri od njih že začel delati v UKC?
Za zdaj ni še nikogar. Z velikimi pričakovanji smo se odzvali na ukrep sprostitve zaposlovanja tujih zdravnikov, se organizirali in takoj dobili 18 anesteziologov, ki bi bili pripravljeni priti k nam. Postopki, potrebni za to, pa se še vedno vlečejo. Pacienti potrebujejo zdravnike, ne preobremenjene. Nujno. Zato težko čakamo na prihod anesteziologov.
Kdo je kriv za časovni zamik? Je zdravniška zbornica preveč zahtevna?
Krivde ne bi mogel pripisati zbornici. Mislim, da imamo preveč tog sistem – sistem, ki smo ga ustvarili vsi skupaj. Zdravstvena zakonodaja res kliče po posodobitvi.
Novosti so v pripravi. Na ministrstvu pripravljajo predloge sprememb ključnih zdravstvenih zakonov, aktualna je reforma oziroma nadgradnja zdravstvenega sistema, tja do daljnega leta 2020 …
Pripravljene spremembe so dobre in jih osebno podpiram. Nujna pa je čim hitrejša uveljavitev, nekatere ukrepe bi bilo treba sprejeti čim prej in ne čakati denimo na novo vlado. Treba se je lotiti sprememb. Zdravstveni sistem bo moral postati bolj učinkovit, nujna so dodatna sredstva. Če bomo čakali do leta 2020, pa se lahko zgodi, da problemi takrat ne bodo več rešljivi.
Ste še vedno član Gibanja za ohranitev in izboljšanje javnega zdravstva?
Bil sem njegov ustanovni član. Zdaj sem član gibanja ZaNas, združenja za državljanski nadzor javnega zdravstva, v katero se je gibanje preoblikovalo zato, da delovanje civilne družbe lahko izvaja kot pravna oseba.
Združenje, ki je prevzelo ime »starega« gibanja, je te dni pozvalo k vrsti ukrepov, tudi k prepovedi dela po podjemnih pogodbah z lastnimi zaposlenimi, saj bi tako po njihovi oceni zdravstvu zagotovili nov vir denarja, ki ga tako potrebuje. Se strinjate s takšnim pristopom? Brez podjemnih pogodb verjetno vendarle ne gre, kadrovske vrzeli med zdravniki še vedno preveč zevajo...
Sklepanje podjemnih pogodb z lastnimi zaposlenimi ni najboljša rešitev. Vendar za zdaj le tako lahko zagotavljamo ustrezen obseg dela. V tem trenutku si ne bi upal pozivati k odpravi te rešitve brez sistemskih sprememb, s katerimi bo mogoče urediti več tovrstnih dilem. Z enim samim ukrepom ne bomo rešili ničesar, le še dodatno lahko kaj porušimo. Potrebne so celovite spremembe.
Pričakovali bi zlasti večjo prožnost pri nagrajevanju tistih, ki res dobro in veliko delajo.
To, da ne smemo plačevati delovne uspešnosti, nas zelo omejuje. Sodelavce, ki več in bolje delajo, bi enostavno morali nagraditi.
Pa imate res povsem zvezane roke?
Ker smo javni zavodi del javnega sistema, za nas velja ukrep, po katerem delovne uspešnosti ni.
Kaj pa pobude za izločitev zdravnikov iz javnega sektorja?
Imamo javno zdravstvo. Vsi, ki so v njem zaposleni, so del javnega sistema in zagotavljajo javne dobrine. S tem se je treba sprijazniti. To pa ne pomeni, da moramo biti togi pri nagrajevanju. V zdravstvu ne delamo na uradniški način, saj nam plač ne plačujejo iz proračuna, ampak ZZZS od nas kupi zdravstveno storitev in s tem denarjem potem nakupimo material, plačamo zaposlene … Moralo bi nam biti dopuščeno, da sodelavce tudi dodatno nagrajujemo, pri čemer bi še vedno ostali del javnega sistema. Le plačni sistem, ki bi prav tako še naprej ostal del javnega sistema, bi moral biti malce drugačen.
V UKC imate pravilnik, ki ureja delo vaših zdravnikov v drugih institucijah oziroma pri zasebnikih. Ali deluje?
Sprejetje tega pravilnika je bil eden mojih prvih ukrepov, ko sem prišel v UKC. Zdaj se natančno ve, pod kakšnimi pogoji lahko nekdo dobi dovoljenje za delo pri drugem delodajalcu. Če delo ni konkurenčno, ni nobenih ovir. Če pa gre za konkurenčno delo zdravnika, ki je stoodstotno zaposlen v UKC Ljubljana in bi želel svoje delo opravljati še pri drugem delodajalcu, mora obstajati neka omejitev; z naše strani je omejitev takšna, da mora najprej opraviti delo pri nas. Potem ni zadržka glede dovoljenja za delo tudi drugje, posebno če gre ravno tako za zagotavljanje javnih zdravstvenih storitev. Ne moremo pa vedeti, ali se sodelavci tega držijo. Za takšno preverjanje nimamo pooblastila. Ne moremo kar odkorakati denimo v splošno bolnišnico Trbovlje ali h kateremu od zasebnikov in preveriti, ali kateri od naših sodelavcev morda ne dela tudi tam. Za to so pristojne druge institucije, ministrstvo za zdravje, zdravstveni in delovni inšpektorat...
In če bi odkrili takšno prakso?
Ko smo odkrili, da eden od zdravnikov dela drugje brez dovoljenja, mu je bil izrečen disciplinski ukrep, predstojnik pa je bil razrešen.
Kako pa na tovrstne probleme gleda združenje zdravstvenih zavodov, katerega član ste?
To je interesno združenje, s pomočjo katerega vodimo veliko dobrih projektov. Pred kratkim so bolnišnicam očitali, da bi lahko poskrbele za skupne nabave in tako dosegle znižanje cen. Vendar pa to že teče, že nekaj časa izvajamo skupna javna naročila – le da tega ne obešamo na veliki zvon! Res pa je, da marsikatera pobuda ne pade na plodna tla. Tako doslej ni prodrla moja zamisel, da bi morali opredeliti enotne pogoje za delo zdravnikov pri drugih delodajalcih. Vendar sem še vedno prepričan, da se to da urediti, zato nadaljujem s tovrstnimi pobudami, tudi prek ministrstva. Verjamem, da bomo sčasoma izoblikovali skupne standarde za to, tudi glede maksimalnih obremenitev – da zdravnik, ki skrbi za bolnike, zaradi preobremenjenosti oziroma preutrujenosti ne bi postal nevaren. Določiti pa je treba tudi plačilo za takšno delo.
Torej v praksi veljajo še povsem različna pravila?
Za zdaj še tavamo v temi.
Kaj pa pravilnik o donacijah, tako za klinično raziskovanje kot za izobraževanje?
Tudi to zgodbo smo v UKC zaokrožili. Pred sprejetjem pravilnika je bilo to področje zelo nepregledno. Zdaj ni več okoriščanja. Donacija ne more biti več vezana na konkretnega zdravnika oziroma posameznega zaposlenega, ampak kvečjemu na določen oddelek, ob določenem dogodku. Zdaj pa se že, tudi pri sredstvih za izobraževanje, z donatorji dogovarjamo, da ta denar podarijo UKC na letni ravni, nato strokovna direktorica določi, kako bo razdeljen. Tako denar dobijo tudi dejavnosti, ki pred tem niso bile dovolj zanimive za donatorje, prav zato gre 20 odstotkov vsake donacije v skupni fond.
Pa so zaposleni s tako rešitvijo zadovoljni?
Mislim, da morajo biti. Je bolj pregledna, pa tudi manevrskega prostora in razlogov za sume o nepravilnostih ni več.
Kaj pa čakalne dobe?
Tu bo potrebnega še veliko dela. Moja vizija je, da bi vsak bolnik dobil javno zdravstveno storitev takrat, ko jo potrebuje. Skrajšanje čakalnih dob v ambulantni dejavnosti je bilo ena od mojih prednostnih nalog. Ko potrebujemo specialistično obravnavo, najprej pride na vrsto ambulantna, šele nato bolnišnična. Takrat še ne vemo, kaj je z nami. Izbrani zdravnik morda problema ne zna rešiti ali ga morda celo ne prepozna, zato dobimo napotnico za specialista, čemur sledi nekajmesečno čakanje. To je treba korenito skrajšati! Zelo si želim, da pacientom za prvi pregled pri specialistu sploh ne bi bilo treba čakati. To lahko dosežemo tudi s kratkim, triažnim pregledom. Pomemben je prvi stik s specialistom, ki bo ugotovil, kako nujna je nadaljnja obravnava. Na ta način smo v tem času v UKC dosegli napredek v ortopediji; polovica vseh pacientov z napotnico za ambulantni pregled pride na vrsto takoj oziroma v istem tednu.
Kaj pa odstopanja od še dopustnih čakalnih dob?
Temu problemu, ki je marsikdaj povezan z vzroki, ki jih težko hitro rešujemo, na primer s pomanjkanjem zmogljivosti, se ne smemo izogibati. Pri ortopedskih operacijah, na primer, je težava pomanjkanje anesteziologov. In potem je tu še problem operacijskih dvoran. Na ortopedski kliniki sta dve polno zasedeni, eno pa obnavljamo, ker je zdravstveni inšpektorat ugotovil, da ni primerna za izvajanje operacij. Tako trenutno delo poteka v dveh turnusih, tudi konec tedna. Delamo pa vse, da bi tudi te čakalne dobe spravili v razumne okvire.
Na nekaterih doslej akutnih področjih ste tovrstne težave že presegli.
Popolnoma smo sanirali problem čakalne dobe za otroke za preiskavo z magnetno resonanco z anestezijo, zdaj se ukvarjamo s problemom elektroablacij za otroke, ki ga bomo prav tako rešili še letos in tako tudi tu zagotovili normalne čakalne dobe. Magnetne resonance in računalniške tomografije niso več sporne; letos bomo program povečali za 30 do 40 odstotkov. Po drugi strani pa se pri nekaterih terapijah in posegih sprašujemo, ali je sploh primerno, da zanje vodimo čakalne sezname; vsega namreč resnično ni mogoče administrativno opredeliti.
Sicer pa vročih tem, ki zahtevajo takojšen odziv in ukrepanje, ne zmanjka. Ena od njih so ustrezne bivalne razmere za bolnike. Klima.
S tem problemom se ukvarjamo prednostno, žal pa ni mogoča ne takojšnja ne celovita rešitev. Predstavljal sem si, da bomo vgradili nekaj klimatskih naprav, vendar ni tako preprosto. Klime v bolnišnicah morajo zagotavljati kakovosten zrak, zato smo med načrtovanjem v projekt morali vključiti tudi strojno fakulteto. Trenutno smo v fazi razpisa. Gre za velik razpis, v vrednosti pol milijona evrov, s katerim bomo v začetni fazi lahko poskrbeli samo za klimatizacijo dela UKC. Zaradi velike vrednosti se pojavljajo različni interesi in tako vse poteka počasneje, kot bi si želeli. Kljub temu pa smo v tem času naredili vse, da bi bolnikom zagotovili čim boljše bivanje. Najbolj ključne, intenzivne oddelke smo že opremili s klimatskimi napravami. Prostore ponoči prezračujemo, podnevi pa okna zapiramo in jih zasenčimo. V vse sobe na južni strani glavne stavbe UKC smo v času najhujše vročine namestili ventilatorje.
Kateri je trenutno največji projektni izziv?
Največji projekt s področja investicij, ki bi ga želel izpeljati vsaj do konca mandata, je novi klinični oddelek za hematologijo. Potem je projekt DTS jug, s katerim širimo področje naše diagnostike, in znani projekt DTS sever – nova urgenca, investicija, ki jo vodi ministrstvo. Upam, da se bo ta res kmalu premaknila naprej, kajti razmere na urgenci so tako za bolnike kot za zaposlene res slabe. Upam, da se bo investicijski krč sprostil in da bo stekla tudi ta naložba. Sicer pa si želim, da bi v prihodnjih dveh letih vsaj začeli projekt prenove informacijskega sistema. Trenutno imamo namreč štiri različne sisteme, ki bi jih radi poenotili.
Kaj pa varnost bolnikov? Je zanjo dobro poskrbljeno?
Odgovor enostavno mora biti pritrdilen. UKC Ljubljana na tem področju, ki se mu res celovito posvečamo, prednjači. Imamo posebno službo, ki skrbi za varnost pacientov, pripravljamo delavnice, na katerih se zaposleni seznanjajo s tem, kako poskrbeti za večjo varnost bolnikov. V to vlagamo veliko sredstev in energije in smo zagotovo lahko zgled ne le bolnišnicam pri nas, ampak tudi v tujini.
Pa se to pozna tudi v statistiki zapletov, incidentov med zdravljenjem?
Se. Njihovo število se zmanjšuje. Po drugi strani pa je treba vedeti, da podatek o teh dogodkih ne pokaže prave slike, kajti njihovo spremljanje smo uvedli šele v zadnjih letih. Za nazaj podatkov sploh nimamo. Primerjave je tako težko delati, se pa varnost brez dvoma izboljšuje.
***
Simon Vrhunec
Danes 47-letnik je kot diplomirani strojni inženir profesionalne izzive iskal in nadgrajeval najprej z magistrskim študijem ekonomije, ko pa niti to ni zadostovalo, je izobraževalni proces zaokrožil z dodatnim izobraževanjem iz menedžmenta v zdravstvu na Gea Collegeu. Svoj profesionalni elan je najprej (iz)meril na Brniku, zaposlen pri Adrii Airways, nato je pristal v zdravstvu. Najprej v UKC Ljubljana, kot pomočnik takratnega strokovnega direktorja Dušana Kebra. V času Kebrovega ministrovanja je bil državni sekretar, kasneje, leta 2004, direktor ljubljanske območne enote zavoda za zdravstveno zavarovanje. Čeprav se zdi, da je v zdajšnji vlogi z vodstvom ZZZS na različnih bregovih, trdi, da dobro sodelujejo. Z dosedanjim delom v UKC je zadovoljen, koliko bo oziroma je bilo to uspešno, pa bo pokazal podrobnejši vpogled v drugi del mandata.